В районной поликлинике на базе отделения медицинской профилактики работает кабинет по оказанию помощи в прекращении потребления табака и лечению табачной зависимости. (кабинет №223)

Режим работы: с 8.00 до 15.30 ежедневно, кроме выходных.

Телефон  3-74-45

Администрация МБУЗ «Ленинградская ЦРБ» 

 

 КУРЕНИЕ И РАК..

По данным ВОЗ во всем мире  курение  становится  одной  из главных причин смертности,  которую  можно  было бы  предотвратить. Если так  будет  продолжаться  и  дальше,  через  20 лет  курение  станет основной причиной  смерти  и инвалидности во всем  мире  и  будет  уносить  больше жизней, чем СПИД, туберкулез, материнская смертность, дорожно-транспортные происшествия, убийства и самоубийства, вместе взятые.

Итальянские ученые провели эксперимент. Они на 30 минут закрыли в гараже автомобиль с работающим дизельным двигателем. Затем открыли двери на 3 часа и провели замеры вредных выбросов. Потом в гараже 30 минут тлели одна за другой 3 сигареты. Когда замеры повторили, оказалось, что концентрация вредных веществ в воздухе после работы двигателя превышала норму в 2 раза, а после тлеющих сигарет – в 15 раз!

Окись углерода обладает свойством связывать дыхательный пигмент крови гемоглобин. Образующийся при этом карбоксигемоглобин не способен переносить кислород, в результате чего нарушаются процессы тканевого дыхания. Выкуривая пачку сигарет, человек вводит в организм свыше 400 миллилитров угарного газа, отчего концентрация карбоксигемоглобина в крови возрастает до 7-10%. Таким образом, все органы и системы курильщика постоянно сидят на голодном кислородном пайке.

 В момент затяжки загораются табак и папиросная бумага, при этом образуется около 1200 вредных веществ, в том числе окись углерода, сажа, бензпирен, муравьиная и синильная кислоты, мышьяк, аммиак, сероводород, ацетилен, радиоктивные элементы. Выделяются смолы, которые содержат 43 канцерогена, вызывающие рак. И все это попадает в организм курильщика.

 Курение может привести к раку губы, языка, гортани, трахеи, легких. Сердце курильщика делает за сутки на 12-15 тысяч сокращений больше, чем некурящего, и быстрее изнашивается. Никотин и другие компоненты табака поражают и органы пищеварения. Многолетнее курение способствует возникновению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Курение плохо сказывается и на слухе. 20 выкуренных за день сигарет ослабляют восприятие разговорной речи. И это только малая часть болезней, которые вызывает зависимость от никотина. Курильщик собственноручно сокращает свою жизнь на 3-8 лет.

 Безопасных сигарет не существует. Заявления табачных компаний о разработке сигарет с минимально возможной дозой никотина – стопроцентно рекламный ход, поскольку на здоровье человека влияет не столько никотин, а в большей степени содержащиеся в табачном дыме канцерогены, токсические вещества, продукты горения.

 Курение сказывается на внешности женщины отрицательнее, чем на внешности мужчин. У представительниц прекрасного пола кожа на лице стареет быстрее, теряет эластичность, а в уголках рта и глаз появляются глубокие морщины. Зато у мужчин в 8 случаях из 10 в связи с курением развивается сужение кровеносных сосудов в половых органах и как следствие этого – импотенция. Шансов стать импотентом у курильщика в 2 раза больше, чем у некурящих.

 Вред алкоголя

Многие люди сделали алкоголь частью своей жизни, искренне полагая, что только таким способом можно максимально расслабиться, поднять настроение и хорошо провести время. Но лишь немногие сознательные люди знают, что алкоголь — это своего рода наркотик, который, проникая в организм, пагубно отражается на работе всех жизненно важных органов и систем, именно поэтому необходимо осознавать всюсерьезность положения и вовремя исключить систематическое потребление спиртного.

При современном уровне потребления алкоголя «средний» в этом отношении мужчина «вдруг» сталкивается с самыми различными недугами в возрасте около 30 лет. Это не только заболевания сердечно-сосудистой системы, но и нарушения в работе желудка, печени, неврозы, расстройства в половой сфере. Впрочем, болезни могут быть самыми неожиданными: ведь действие алкоголя универсально, он поражает все органы и системы человеческого организма.

Как только алкоголь попадает в кровь, он с достаточно высокой скоростью распространяется во всей водной среде организма, во всех органах и системах. Особенно быстро там, где много кровеносных сосудов. Затем, когда большая часть алкоголя попала в организм, начинается активный процесс его выведения. От 2 до 10% выводится в неизменном виде. Остальное окисляется внутри организма — на 90–98% в печени, на 2–10% в других тканях и органах. По мере окисления концентрация алкоголя в организме уменьшается. При этом некоторые органы и системы могут «удерживать» молекулы алкоголя дольше, чем кровь — например, мозг, половая система. Чем дольше он там находится, тем сильнее пагубные разрушительные последствия.

Через некоторое время после того, как алкоголь через желудок и кишечник попадает в кровь, начинается разрушение эритроцитов. Происходит так называемый гемолиз: распад эритроцитов из-за разрыва их мембран. Вместо активных эритроцитов остаётся месиво из кровавых комков:лопнувшие, деформированные красные кровяные тельца,выход гемоглобина, то есть содержимого эритроцитов, в плазму... Естественно, при этом эритроциты уже не могут выполнять свою функцию.

В настоящее время доказано, что алкоголь способствует гипертонической болезни. Учитывая степень распространения этого заболевания, тяжесть течения и последствия его, алкоголь и в этом случае оказывается очень вредным и опасным агентом. О действии алкоголя на сердце общеизвестно. Так называемое “бычье сердце” бывает у людей, пьющих слабые спиртные напитки, но в очень больших дозах. Сердце, желудок, печень, сосуды — все это в равной степени страдает от алкоголя. Но  наиболее тяжелые последствия алкоголь оказывает на мозг.

Токсическое воздействие алкоголя на головной мозг воспринимается человеком как якобы безобидное состояние опьянения. Но это приводит к онемению, а потом и отмиранию участков головного мозга. Всё это субъективно воспринимается выпившим как «расслабление», «свобода» от внешнего мира. В действительности же часть головного мозга просто искусственно отключается от восприятия информации извне. После каждой так называемой «умеренной» выпивки у человека в голове появляется новое кладбище погибших нервных клеток. И когда врачи-патологоанатомы вскрывают череп любого длительно пьющего человека, то у всех видят одинаковую картину — «сморщенный мозг», уменьшенный в объёме, вся поверхность коры которого — в микрорубцах, микроязвах, выпадах структур.

Помимо постепенного разрушения отдельных сторон мыслительной и психической деятельности мозга, алкоголь во всё возрастающей степени приводит к полному выключению нормальной функции мозга. Личность меняется, начинаются процессы её деградации. Если в это время не прекратить пить и не вернуться к сознательной трезвости, полного восстановления нравственных качеств может никогда не произойти.

Как известно, среди психических заболеваний, вызванных алкоголем, наиболее типичными являются: белая горячка, которая характеризуется галлюцинациями, повышением температуры, повышением кровяного давления, дрожанием рук и всего тела; корсаковский психоз, проявляющийся расстройством памяти, потерей ориентировки, понижением интеллекта, потерей трудоспособности; запой.

У алкоголика сильно страдает критическое начало. Он перестает правильно понимать обстановку, оценивать свое поведение и свое положение. Отсутствие самокритики объясняется состоянием эйфории, в котором часто пребывает алкоголик, даже вне опьянения. Воля ослаблена. Алкоголик легко подпадает под влияние порочных людей, совершает непозволительные действия, которые до начала пьянства никогда бы не совершил. Он склонен ко лжи, обману. В далеко зашедших стадиях ложь доходит до опасного вымысла, который находится на границе с нарушениями психики.

Алкоголик редко доводит задуманное дело до конца. Он может чем-то загореться, за что-то взяться, но при первой же трудности отступает. У него нет ни сил, ни желания ее преодолеть. В далеко зашедших случаях меняется характер алкоголика. Он становится легковозбудимым, злобным, упрямым и жестоким, иногда доходит до бешенства. Так деградирует личность. Если в таком состоянии человек и бросит пить, полного выздоровления не наступает. У людей, много пивших и даже уже покончивших с этой привычкой, рано наступает так называемое старческое слабоумие. По-видимому, вследствие повышенной концентрации алкоголя в головном мозге происходит более быстрое разрушение клеток, отчего деградация умственных способностей начинается раньше.

Не следует забывать, что алкоголь обладает наркотическими свойствами: к нему очень быстро привыкают, и возникает потребность в повторных самоотравлениях, тем больше, чем чаще и в больших дозах принимаются спиртные «напитки». По мере дальнейшего потребления для получения того же наркотического эффекта с каждым разом требуется все большая доза.

Опытами, поставленными на образованных людях, доказано, что после приёма так называемых «умеренных» доз, то есть 25-40 г алкоголя, высшие функции мозга восстанавливаются только через 12-20 дней. При повторном приёме алкоголя поражение высших центров мозговой деятельности продолжается ещё от 8 до 20 дней. Таким образом, если употреблять алкоголь чаще, чем один раз в две недели, мозг не сможет освободиться от влияния наркотического яда и всё время будет находиться в «полуотключенном» состоянии. Если же принимать алкоголь длительное время, то работа высших центров так и не восстановится.

При попадании алкоголя в организм первыми страдают пищевод и желудок. И чем крепче алкогольные изделия, тем тяжелее повреждения. При регулярном приёме даже небольших доз алкоголя железы, расположенные в стенке желудка и вырабатывающие желудочный сок, под влиянием алкогольного раздражения сначала выделяют много слизи, а затем атрофируются. Пищеварение в желудке становится неполноценным, пища застаивается или, не переваренная, поступает в кишечник. Возникает гастрит, который, если не устранить его причину и серьёзно не лечить, может перейти в рак желудка. При приёме крепких алкогольных изделий происходит «ожог» стенок пищевода и желудка и требуется значительное время для восстановления омертвевшей ткани (стенки желудка имеют белый налёт, аналогичный белку сваренного яйца).

Повреждения имеют место и в поджелудочной железе. Вскрытия лиц в возрасте 30-40 лет, употреблявших вино в больших дозах или длительное время, показывают глубокие изменения в поджелудочной железе, что и объясняет частые жалобы пьющих людей на плохое пищеварение, на резкие боли в животе и т.д. У таких больных часто наблюдается диабет из-за гибели особых клеток, расположенных в поджелудочной железе и вырабатывающих инсулин. Панкреатит и диабет на почве алкоголя — явления, как правило, необратимые, из-за чего люди обречены на постоянные боли и страдания. Более этого, панкреатит даёт обострения при малейшем нарушении диеты.

В печени происходит окисление 90–98% этанола до ацетальдегида — очень опасного и токсичного вещества. Затем ацетальдегид окисляется до уксусной кислоты, которая далее расщепляется до воды и углекислого газа. В других органах и системах также возможно «переваривание» алкоголя, но в значительно меньших количествах, чем в печени.

Проходя через печёночный барьер, продукты распада этилового спирта отрицательно влияют на печёночные клетки, которые под влиянием их разрушительного действия погибают. На их месте образуется соединительная ткань, или попросту рубец, не выполняющий печёночной функции. Печень постепенно уменьшается в размерах, то есть сморщивается, сосуды печени сдавливаются, кровь в них застаивается, давление повышается в 3-4 раза. И если происходит разрыв сосудов, начинается обильное кровотечение, пострадавшие от которого часто погибают. По данным ВОЗ, около 80% больных умирает в течение года после первого кровотечения. Изменения, описанные выше, называются циррозом печени. Алкогольный цирроз печени — одно из наиболее тяжёлых и безнадёжных в смысле лечения заболевание человека.

При длительном приёме спиртных «напитков» развивается хронический алкоголизм, имеющий свою клиническую картину, которая варьируется по стадии алкоголизма, но с характерной для всех пьющих особенностью — они стремятся найти повод для выпивки, а если повода нет — пьют без оного.

Экспериментами и наблюдениями над пьющими людьми установлено, что ядовитость алкоголя тем сильнее, чем выше его концентрация. Этим объясняется более заметное влияние крепких алкогольных «напитков» на развитие алкоголизма. Однако инициируется приобщение алкоголезависимых в будущем людей к потреблению этого наркотика — алкоголя — чаще всего пивом и слабоалкогольными изделиями. Таким образом, как бы ни были тяжелы последствия алкоголизма, однако не в нём сущность этой проблемы. Трагедия в самом потреблении алкоголя. Спиртные изделия с первой принятой дозы начинают уродовать жизнь человека и всего общества.

Борьба с пьянством — это, в сущности,  борьба за будущее здоровое поколение людей. Алкоголь расстраивает здоровье миллионов людей, увеличивает смертность при целом ряде заболеваний, является причиной многих физических и психогенных болезней, дезорганизует производство, разрушает семью, резко увеличивает преступность и в значительной степени подтачивает моральные устои общества. Однако и это еще не самые тяжелые последствия пьянства. Самым большим злом для любого народа и человечества в целом следует считать появление высокого процента умственно неполноценных детей. Ребенок, родившийся от пьющих родителей, возбужден, плохо спит, часто вздрагивает во сне, всего пугается. В дошкольном возрасте такие дети капризны, неуравновешенны, порой необузданны, жестоки. В школе учатся плохо, на уроках невнимательны, страдают недостатками памяти, хуже других успевают. Взрослыми они часто становятся тяжелыми невропатами.

Алкоголь – это:

  • 90 % всех случаев сексуального насилия;
  • 80 % первых сексуальных опытов;
  • 70 % незапланированных беременностей;
  • 60 % всех случаев передачи ИППП (инфекций, передаваемых половым путем);
  • 50 % дорожно-транспортных происшествий;
  • 50 % распада семей из алкоголизма одного из супругов;
  • 50 % убийств;
  • 25 % самоубийств.

Лучшая профилактика привычки к выпивке—полный отказ от употребления вина с юношеских лет. Те, кто ни разу в жизни не напивался, кто всю жизнь воздерживался от употребления алкоголя, ни разу в жизни не пожалели об этом. Миллионы же пьющих горько сожалеют и раскаиваются в своем пристрастии, но чаще всего это раскаяние у них бывает бесполезным.Каждый человек должен до конца понимать, чем чревато употребление алкоголя, тогда, возможно, и желание пить сразу же пропадет.

 

 Переедания во время праздников: возможные последствия, профилактика

Время от времени переедают все, особенно грешат этим люди в период праздников.Конечно, последствия неумеренного питания в праздники легче предотвратить, чем устранить. Однако не всегда существует такая возможность, так как для предотвращения последствий необходимо знать, как и из каких ингредиентов готовилась пища. Если вас пригласили в гости, или вы отмечаете праздники в ресторане или клубе, проследить за калорийностью и составом блюд практически невозможно.Но, как правило, перееданием всех членов семьи сопровождаются домашние праздники. Праздники в семейном кругу отличаются обилием и разнообразием блюд, приготовленных с таким расчетом, чтобы можно было питаться ими несколько дней, доедая приготовленное накануне и отдыхая от плиты «хотя бы в праздники».

По словам создателя современной науки о питании Г. Шелтона, «обжорливое увлечение небрежными пищевыми смесями, часто несовместимыми в физиологическом отношении, вызвало больше заболеваний и страданий, чем крепкие напитки». Последствия переедания настолько опасны, что врачи предупреждают: лучше встать из-за стола голодным, нежели сытым.

Даже поддавшись соблазну чревоугодия один раз, можно спровоцировать обострение гастрита большим объемом пищи, излишек углеводов приводит к увеличению показателя сахара в крови и, как следствие, сахарному диабету. Важнейший орган, страдающий при переедании – печень. При превышении необходимого количества жиров в печени она сама превращается в их непосредственный источник, и вскоре все клетки оказываются заполненными жиром.Лишние жиры, особенного животного происхождения, влияют на холестерин, а злоупотребление белками даст дополнительную нагрузку на почки и нервную систему, отечность и бессонница – самые слабые последствия белкового переедания.

Иногда праздничное переедание перерастает в опасную привычку, приносящую одни неприятности.Самое очевидное последствие регулярного переедания, от которого сегодня страдает почти весь мир, - это ожирение.При переедании страдает весь кишечный тракт. В итоге – гастрит с пониженной кислотностью, холецистит, хронический панкреатит.Также регулярное переедание негативно воздействует на эндокринную и сердечно-сосудистую системы и может вызывать нарушение обмена веществ, аритмию, артериальную гипертензию, стенокардию.Переедание неизбежно сказывается на состоянии кожи, на которой появляются прыщи, угри.

Какие меры профилактики праздничных перееданий можно предпринять?

  • Устраивая праздник в семейном кругу, можно приготовить блюда, в которых по минимуму будут использоваться специи, пряности и соль, так как именно они вызывают аппетит и заставляют поглощать огромные порции.  Целесообразно заменить майонез в салатах на растительное масло, уксус или нежирную сметану.
  • За 15-20 минут до принятия пищи, особенно обильной и с преобладанием  мясных блюд, можно выпить стакан холодной воды. Вода слегка заполнит объем желудка и поможет меньше съесть.
  • Диетологи рекомендуют отказаться от приготовления сложных салатов и блюд, состоящих из разнородных ингредиентов: они тяжелы для пищеварения. А также - употреблять как можно меньше сладкого и сдобы. В качестве их заменителей полезны изюм или банан. Можно пойти на хитрость: использовать для каши, чая и выпечки обычный сахарозаменитель. Он не так агрессивно действует на организм, как сахар.
  • За столом следует избегать и соленых продуктов: сельди, консервированных и маринованных овощей, моркови по-корейски, аджики и других острых соусов. В ограниченном количестве можно употребить квашеные либо бочковые овощи.
  • Необходимо следить за количеством еды: порции должны быть адекватными для разового приема - накладывайте себе столько, сколько виртуально помещается в сложенных лодочкой ладонях. Не доедайте, потому что «пропадет – жалко». Перерыв между приемом пищи должен быть не менее двух часов.
  • Важно не злоупотреблять жидкостью во время еды. Хорошо бы приготовить несладкие морсы, свежий сок.
  • Специалисты советуют использовать специальную посуду – например, тарелки маленького размера, которые не позволят съесть большую порцию. Можно также экспериментировать с цветом тарелок – так, в ходе исследований было доказано, что еда вызывает меньший аппетит, если она подается на синей или черной посуде.
  • И главное, никогда не ешьте, если не хотите, меньше находитесь у стола и больше двигайтесь.

Существует мнение, что после переедания необходимо устроить разгрузочный день или начать соблюдать жесткую диету. Такие методы недопустимы, так как переедание уже само по себе является стрессом для организма, а строгая диета только усугубит состояние здоровья после праздников.

Питание в последующие дни должно быть регулярным и правильным. Необходимо следить за качеством продуктов, содержанием жиров, углеводов, соли и белков. Важно не забывать о физических нагрузках: пешие прогулки, занятия в бассейне, фитнес, занятия со скакалкой или массажным обручем для похудения помогут свести последствия переедания к минимуму.

Если переедание стало проблемой, с которой невозможно справиться самостоятельно, нужно обязательно обратиться к специалисту. Нарушения пищевого поведения чреваты серьезными последствиями дляздоровья — как физического, так и психического.

 

 « Кубань против рака»! Профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований у мужчин

Ежегодно онкологические заболевания впервые выявляются у почти 10 тысяч мужчин в Краснодарском крае. За последние 10 лет заболеваемость выросла более чем на 20%. С возрастом вероятность развития опухолей значительно возрастает. К сожалению, на ранних стадиях заболевания, когда оказание специализированной медицинской помощи наиболее эффективно, обращается менее половины мужчин. Между тем, четвертая часть всех выявленных опухолей относится к злокачественным новообразованиям визуально обозримых локализаций, то есть может быть выявлена при проведении онкологического осмотра медицинскими работниками смотровых кабинетов поликлиники.

В смотровом кабинете медицинский работник проводит у мужчин осмотр и пальпации следующих органов:

губы, органы полости рта, полости носа и уха;

кожные покровы, щитовидна железа,наружные половые органы,прямая кишка,периферические лимфатические узлы.

        При выявлении патологии мужчина будет направлен к врачу-специалисту: урологу, онкологу, дерматологу для уточнения диагноза.

        Обязательно необходимо срочно показаться врачу - онкологу, если обнаружены следующие симптомы:

увеличение лимфатических узлов, наличие припухлостей;наличие длительно незаживающих, нередко болезненных ранок, язв, уплотнений на губе, в полости рта и глотки, коже, разрастания в виде бородавок;изменение цвета давно существующей родинки, появление зуда, покалывания в области родинки, увеличение, уплотнение или кровоточивость родимого пятна;ощущение инородного тела, боль при глотании, затруднение жевания или глотания, затруднение движения челюстью или языком, онемение языка;уплотнение (опухолевое образование), боль в области шеи, охриплость голоса, нарушение глотания, затрудненное дыхание, кашель, не связанный с инфекционным заболеванием;

учащенное малыми порциями мочеиспускание, частые ночные мочеиспускания, вялая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, неприятные ощущения, появление крови в моче (гематурия), задержка мочеиспускания.

Основные меры профилактики злокачественных новообразовании:

        1.Отказ от курения! Даже в среднем возрасте приводит к снижению риска умереть от рака и других причин, связанных с курением.

        2.Правильное питание. Доказано, что чем выше потребление мяса, тем выше риск рака кишечника. Овощи и фрукты содержат активные вещества, которые подавляют развитие опухолей.

        3.Снижение массы тела.Ожирение является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности.

        4.Поддержание оптимальной физической активности. Регулярная физическая активность на 60% снижает риск развития рака ободочной кишки и простаты. Чем выше физическая активность, тем ниже риск.    

        5.Ограничение потребления алкогольных напитков Является важным направлениемпрофилактики рака.

        6.Избегать повышенной инсоляции. Ультрафиолетовое излучение является канцерогеннымдля человека и приводит к развитию рака и меланомы кожи.

        Помните, что ранняя диагностика рака зависит от внимательного отношения к своему здоровью ивыполнения рекомендаций по регулярному медицинскому обследованию!

Сбережем мужчин!

       

 Профилактика и ранняя диагностика рака молочной железы

Рак молочной железы у женщин в развитых странах мира является самой частой злокачественной опухолью. В Краснодарском крае заболеваемость раком молочной железы стоит на первом месте в структуре злокачественных новообразований у женщин. К сожалению, большое число женщин обращаются к врачу на поздних стадиях заболевания, когда помочь сохранить здоровье и жизнь очень сложно. Основная причина этой проблемы - отсутствие доступной информации об опухолях молочной железы и их проявлениях, а также методах раннего выявления рака молочной железы, одним из которых является самообследование молочных желез. Ведь никто не будет заботиться о здоровье женщины так, как женщина должна делать это сама.

ОТ ЧЕГО ЖЕ ВОЗНИКАЕТ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?

Сегодня мы не знаем всех причин возникновения рака, но некоторые факторы риска известны.

Прежде всего, это предрасположенность к злокачественным новообразованиям молочной железы. Рак молочной железы может встречаться по материнской линии у женщин первой степени родства - от мамы, бабушки, сестры, тетушки. Это отнюдь не значит, что подобное ждет и Вас, но вероятность есть, и поэтому вы должны относиться к себе внимательнее, бережнее. Раз в год необходимо посещать врача и раз в месяц проводить самообследование молочных желез.

Конечно, чем старше женщина, тем больше у нее шансов заболеть. Заболеваемость раком молочной железы резко увеличивается с возраста 40 лет, достигая максимума в 55-65 лет. Последнее обстоятельство связано с тем, что в период от 40 до 60 лет в организме женщины происходят существенные гормональные изменения, обусловленные началом развития климакса и наступлением менопаузы. Развитие климакса является нормальным физиологическим процессом, но в этот период происходит определенное снижение возможностей приспособления к новым условиям и устойчивости эндокринной системы к воздействию различных факторов, нарушающих гормональный баланс в организме. Поэтому вероятность развития опухолей молочных желез в этот период возрастает. Прослеживается связь развития рака молочной железы с нарушением детородной функции (отсутствие или поздняя беременность, самопроизвольные или искусственные аборты, отсутствие или очень короткий период грудного вскармливания ребенка), поздним началом периода полового созревания. Снижение рождаемости часто приводит к заболеваниям, связанным с гиперпластическими процессами в матке, - миоме, эндометриозу, полипам, гиперплазии слизистой. К сожалению, все эти гинекологические заболевания - тоже факторы риска появления опухоли молочной железы. Немаловажная роль отводится и стрессу. Часто именно после него происходит обострение всех форм.

Отделение медицинской профилактики Ленинградской ЦРБ